Uso adecuado de las estatinas de alta intensidad / Appropriate use of high intensity statins / Uso adequado de estatinas de alta intensidade

Resumen: El uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y disminuir de esta forma los eventos cardiovasculares, constituye uno de los avances en prevención cardiovascular más relevantes de las últimas décadas. La magnitud de esos cambios en el perfil de lípidos dependerá del tipo de estatina y de la dosis utilizada; las que son capaces de disminuir un 50% o más el nivel de C-LDL se denominan de alta intensidad. En las últimas décadas, la evidencia proveniente de los grandes ensayos clínicos aleatorizados con estatinas demuestra que la disminución del colesterol reduce la mortalidad cardiovascular, la incidencia de infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Los primeros ensayos clínicos compararon estatinas de moderada intensidad versus placebo. Posteriormente, algunos estudios evaluaron la hipótesis de que utilizar estatinas de mayor potencia mostraría una mayor reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con los esquemas menos intensivos. Asimismo, varias investigaciones han estudiado si el uso de las de alta intensidad impacta en la progresión de la aterosclerosis. En esta revisión se analiza la evidencia que fundamenta las recomendaciones para el uso de estatinas de alta intensidad según las diferentes guías de práctica clínica en prevención primaria y secundaria, identificando los grupos de pacientes que más se favorecen con su indicación. Asimismo, a pesar de las recomendaciones claras de las diferentes guías, se describen los motivos por los cuales su uso en la práctica habitual es deficiente.

Summary: The use of statins to reduce the levels of cholesterol linked to low-density lipoproteins and thus decrease cardiovascular events is one of the most relevant advances in cardiovascular prevention in recent decades. The magnitude of these changes in the lipid profile will depend on the type of statin and the dose used; those that are able to decrease 50% or more low-density lipoproteins levels are called "high-intensity statins". In recent decades, the evidence from large randomized clinical trials with statins shows that lowering cholesterol reduces cardiovascular mortality, the incidence of acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. The first clinical trials compared moderate-intensity statins versus placebo. Subsequently, some studies hypothesized that using higher potency statins would show a greater reduction in cardiovascular events compared to less intensive regimens. Also, several trials have studied whether the use of high intensity statins impacts the progression of atherosclerosis. In this review, the evidence that supports the recommendations for the use of high intensity statins according to the different clinical practice guidelines in primary and secondary prevention is analyzed, identifying the groups of patients that are most favored with their indication. Also, despite the clear recommendations of the different guidelines, the reasons why their use in the usual practice is deficient are described.

Resumo: O uso de estatinas para reduzir os níveis de colesterol ligados às lipoproteínas de baixa densidade e, assim, diminuir os eventos cardiovasculares é um dos avanços mais relevantes na prevenção cardiovascular nas últimas décadas. A magnitude dessas alterações no perfil lipídico dependerá do tipo de estatina e da dose utilizada. Aqueles que são capazes de diminuir 50% ou mais do nível das lipoproteínas de baixa densidade são chamadas de "alta intensidade". Nas últimas décadas, as evidências de grandes ensaios clínicos randomizados com estatinas mostram que a redução do colesterol reduz a mortalidade cardiovascular, a incidência de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os primeiros ensaios clínicos compararam estatinas de intensidade moderada versus placebo. Posteriormente, postulou-se que o uso de estatinas de maior potência mostraria uma redução maior nos eventos cardiovasculares em comparação com regimes menos intensivos. Além disso, vários ensaios têm estudado se o uso de estatinas de alta intensidade afeta a progressão da aterosclerose. Nesta revisão, analisamos as evidências que corroboram as recomendações para o uso de estatinas de alta intensidade de acordo com as diferentes diretrizes de prática clínica na prevenção primária e secundária, identificando os grupos de pacientes mais favorecidos com sua indicação. Além disso, apesar das recomendações claras das diferentes diretrizes, foram descritas as razões pelas quais seu uso na prática usual é deficiente.

Manejo de la intolerancia a estatinas: un desafío cotidiano en la práctica clínica / Management of statin intolerance: a daily challenge in clinical practice / Manejo da intolerância à estatina: um desafio diário na prática clínica

Resumen: La enfermedad cardiovascular ateromatosa continúa siendo la primera causa de morbimortalidad en el mundo a pesar de los avances tanto en las estrategias de cardiología intervencionista, como en el abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular. Las estatinas constituyen los fármacos de elección para el manejo del riesgo cardiovascular y la mayoría de las dislipemias. Existe evidencia robusta acerca de la reducción de eventos cardiovasculares mayores, cuyo beneficio es dosis dependiente. De esta forma un gran número de personas tienen indicación de estatinas, existiendo un porcentaje próximo a 20% de pacientes que refieren no tolerarlas. Sin embargo, tan solo un 5% de los que reciben estatinas son realmente intolerantes. Dado su probado beneficio, los clínicos deben asegurarse de que los efectos adversos que manifiesta el paciente estén realmente asociados a estas drogas. De otro modo se estaría privando a algunos pacientes, en forma injustificada, de la reducción de la morbimortalidad asociada al uso de estatinas.

Summary: Atherosclerotic cardiovascular disease remains the leading cause of morbidity and mortality in the world despite advances in both interventional cardiology strategies and comprehensive approach to cardiovascular risk factors. Statins constitute the drugs of choice for the management of cardiovascular risk and most dyslipidemias. There is robust evidence about the reduction of major cardiovascular events, whose benefit is dose dependent. In this way a large number of people have an indication of statins, but a percentage close to 20% report to be intolerant. Nevertheless only 5% of the patients treated with statins, are real intolerant. Clinicians should confirm that the adverse effects are really associated with these drugs, to avoid losing the benefit before discontinuation.

Resumo: A doença cardiovascular ateromatosa ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade do mundo, apesar dos avanços nas estratégias de cardiologia intervencionista, tais como a abordagem abrangente de fatores de risco cardiovascular. As estatinas são drogas de escolha para a gestão de risco cardiovascular e a maioria das dislipidemias. Há evidências robustas sobre a redução de grandes eventos cardiovasculares maiores cujo benefício é dose-dependente. Desta forma, um grande número de pessoas tem indicação de estatinas, há uma porcentagem cerca de 20% dos pacientes, referindo-se a não tolerá-las. No entanto, apenas 5% de pessoas tratadas são realmente intolerantes. Dado o benefício comprovado das estatinas, os clínicos devem assegurar os efeitos adversos que o paciente se manifesta são realmente associados com estas drogas. Caso contrário o benefício claro na redução da morbidade e mortalidade se retira de maneira injustificada.

Encare clínico de las dislipemias / Clinical care of dyslipidemias / Encargo clínico de dislipidemias

Resumen: El manejo de los pacientes con dislipemias en la práctica clínica diaria implica el conocimiento de la evidencia científica relevante, la experiencia clínica, el sentido común, así como el respeto a la voluntad del paciente. La evidencia demuestra que el tratamiento hipolipemiante con estatinas reduce la morbimortalidad cardiovascular en un amplio grupo de pacientes, con un porcentaje de efectos colaterales bajo. Un punto crítico en el tratamiento es la decisión de iniciar o no dichos fármacos. Hay pacientes que tienen indicación formal de estatinas sin necesidad de hacer una evaluación del riesgo vascular. Tal es el caso de los que están en prevención secundaria, pacientes con colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) muy alto (>190 mg/dl) y diabéticos entre 40 y 75 años. En los demás individuos la indicación de estatinas pasa en primer lugar por una evaluación formal del riesgo cardiovascular. Con este fin, las guías estadounidenses sugieren el uso de las Pooled Cohort Equations, en tanto que las guías europeas utilizan el Heartscore. Ambos scores estratifican a los pacientes en cuatro grupos según la intensidad del riesgo. El beneficio absoluto en la reducción del riesgo de eventos es tanto mayor cuanto más elevado sea el riesgo basal del paciente. Es por ello que se recomienda que tanto la intensidad del tratamiento, como el nivel de descenso objetivo de C-LDL, sean tanto mayores cuanto mayor sea el riesgo del paciente. Las recomendaciones de ambas guías no son coincidentes en algunos casos. Por lo tanto, además del riesgo cardiovascular se debe considerar el riesgo de efectos adversos potenciales y la voluntad del paciente en una discusión franca con su médico. El ezetimibe primero y los inhibidores PCSK9 después (limitados en estos momentos por costos y disponibilidad) aparecen como los grandes aliados de las estatinas, cuando no se toleran las dosis adecuadas o no se llega al C-LDL objetivo. A los efectos del abordaje del tema hemos optado por analizar cinco historias clínicas representativas de los principales escenarios clínicos que obligan al médico a tomar decisiones terapéuticas específicas.

Summary: In daily clinical practice the management of patients with dyslipidemias implies knowledge of relevant clinical scientific evidence, common sense, as respect of patient preferences. There is strong evidence that treatment of dyslipidemias mainly with statins reduces morbidity and mortality in a wide group of patients with few side effects. A critical step in management of this individuals is to make the decision of whether statin treatment is indicated or not. There are patients that have a clear indication of statin use without any further cardiovascular risk calculation. Such is the case in secondary prevention, patients with extremely high low density lipoprotein cholesterol levels (>190 mg/dl) and diabetics between 40 and 75 years-old. In all other patients, statin indication should start with a formal cardiovascular risk evaluation. American guidelines suggest using the Pooled Cohort Risk Equations and European guidelines prefer Heartscore. Both scoring systems stratify risk in four categories according to risk intensity. The absolute cardiovascular risk reduction obtained with treatment increases in parallel with the basal cardiovascular risk. This explains the recommendation that both treatment intensity and magnitude of low density lipoprotein cholesterol lowering should increase as the risk of the patient increases. Recommendations provided by American and European guidelines do not always coincide. Thus, besides basal cardiovascular risk estimation, potential adverse drug effects and patient preferences should always be considered in the context of a clinician-patient frank discussion. Ezetimibe first and PCSK9 inhibitors eventually (currently limited by costs and availability) appear as the great allies of statins, when adequate doses are not tolerated or the target is not reached. We will tackle the subject through five cases that illustrate the main clinical situations in which physicians have to adopt specific therapeutic decisions.

Resumo: O manejo de pacientes com dislipidemias na prática clínica diária envolve conhecimento de provas científicas relevantes, experiência clínica, senso comum, bem como a respeito da vontade do paciente. A evidência mostra que o tratamento hipolipemiente com estatina reduz a morbimortalidade cardiovascular em um grande grupo de pacientes com uma baixa taxa de efeitos colaterais. Um ponto crítico no tratamento desses pacientes é a decisão de iniciar ou não estas drogas. Há pacientes que têm indicação formal de estatinas sem necessidade de fazer uma avaliação de risco vascular. Tal é o caso dos pacientes que estão na prevenção secundária, pacientes com colesterol da lipoproteína de baixa densidade muito alta (>190 mg/dl) e diabéticos entre 40 e 75 anos. Em outros indivíduos a indicação de uma estatinas passa primeiro através de uma avaliação formal de risco cardiovascular. Para este fim diretrizes Americanas sugerem o uso do Pooled Cohort Equations, enquanto as directrizes europeias usam o Heartscore. Ambos scores estratificam pacientes em quatro grupos de acordo com a intensidade do risco. O benefício absoluto na redução do risco de eventos é maior quanto mais elevado seja o risco base do paciente. Por isso, recomenda-se que tanto a intensidade do tratamento e do nível de descida desejada da lipoproteína de baixa densidade, são muito maior quanto maior for o risco do paciente. As recomendações de ambas as guias em alguns casos não são coincidentes. Portanto, além do risco cardiovascular deve ser considerado o risco de efeitos adversos potenciais e a vontade do paciente em uma discussão franca entre médico e paciente. Ezetimiba primeiro e os inibidores PCSK9 depois (limitado atualmente pela disponibilidade e custo) aparecem como os grandes aliados das estatinas, quando não são toleradas doses adequadas ou não se chega ao objetivo. Para efeitos da abordagem do assunto que escolhemos para analisar cinco histórias clínicas de pacientes representativos dos principais cenários clínicos que exige do médico a tomar decisões terapêuticas específicas.

Avaliação econômica do uso de ômega-3 na redução dos fatores de risco cardiovascular: análise de custo-efetividade / Economic evaluation of omega-3 use in cardiovascular risk reduction factors: cost-effectiveness analysis

INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) aparecem em primeiro lugar entre as principais causas de mortalidade no mundo, representando 46,2% do total de mortes, número muito próximo aos encontrados no Brasil, impactando os gastos com saúde. A prevenção baseia-se em estilo de vida saudável, contudo, uma vez instaladas, é consenso o tratamento medicamentoso com estatinas. Alguns tratamentos alternativos vêm sendo estudados como o ômega-3 (w-3) na prevenção das DCV. Apesar das evidências clínicas favoráveis, não existem muitos estudos acerca da viabilidade econômica de tais tratamentos. OBJETIVO: Avaliar o custo-efetividade das intervenções com w-3 isolado ou associado às estatinas na redução dos fatores de risco cardiovascular sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). MATERIAL E MÉTODOS: Para avaliar a efetividade do w-3 isolado e combinado com estatina foram utilizados os dados secundários do ensaio clínico CARDIONUTRI no momento basal e após 8 semanas. A amostra foi composta por 186 indivíduos com idade entre 30 e 74 anos divididos entre aqueles que não tomavam medicação e os que tomavam estatinas. Aleatoriamente, uma parcela deles recebeu cápsulas de 1 g de w-3 (37% de ácido eicosapentaenoico e 23% de docosaexaenoico) ou cápsulas de placebo. A recomendação era de que todos deveriam tomar 3 cápsulas ao dia, totalizando 3g/dia (de w-3 ou placebo) durante 8 semanas. Ao final, obteve-se quatro grupos: a) w-3; b) placebo; c) w-3 + estatina; e d) estatina. Para a avaliação do impacto foi usado o método Diferenças em Diferenças com a adição de variáveis de controle: densidade calórica do consumo alimentar, Índice de Massa Corporal (IMC), prática de atividade física, idade, sexo, raça, hábito tabagista, escolaridade e grau de adesão. Os custos dos tratamentos foram estimados com base no custo médio ponderado pelas probabilidades das eventuais intercorrências relacionadas a efeitos adversos e de sucesso e fracasso por meio do método da árvore de decisão. Foi considerado para fins do cômputo dos custos o período de 2 meses de tratamento. RESULTADOS: Nos quatro grupos, a maioria eram mulheres, obesas e com escore de risco muito alto para DCV. Os grupos w-3 e placebo possuíam maior escolaridade e renda comparadas a aqueles que tomavam estatinas. Todas as variáveis de controle foram estatisticamente significantes em pelo menos um dos modelos, exceto raça. A suplementação com w-3 associada às estatinas mostrou efetividade sobre HDLPEQUENA, com diminuição de 2,211 mg/dL e custo-efetividade de R$ 109,31 por redução em mg/dl da lipoproteína em 2 meses de tratamento. CONCLUSÃO: O tratamento com 1,8g de óleo de peixe isolado ou associado às estatinas em intervenção primária não evidenciou efeitos significativos nas mudanças dos parâmetros lipídicos, exceto no caso da HDLPEQUENA com o tratamento associado, mostrando não ser custo-efetivo na redução dos fatores de risco cardiovascular em geral. Em virtude da existência de controvérsias acerca de seus potenciais efeitos, sugere-se que os ensaios clínicos utilizem métodos estatísticos mais robustos para avaliar o impacto líquido da suplementação

INTRODUCTION: Cardiovascular diseases (CVD) are among the leading causes of death worldwide, accounting for 46.2% of all cases, very close to those found in Brazil, impacting health expenses. Current prevention is based on a healthy lifestyle, and once a CVD diagnosis is made, the current consensus is drug treatments with statins. Some alternative treatments such as omega-3 (w-3) have been studied in the prevention of these diseases. However, despite favorable clinical evidence, there are not many studies of economic viability of this treatment. OBJECTIVE: To evaluate the cost-effectiveness of interventions with w-3 alone or associated with statins in reducing cardiovascular risk factors from the perspective of the Unified Health System (SUS). METHODS: To assess the effectiveness of w-3 alone and its combination with statin, the secondary data of the classic lipid profile and lipoprotein size of the CARDIONUTRI clinical trial were used at baseline and after 8 weeks. The sample consisted of 186 subjects aged 30 to 74 years randomly received capsules containing 3g of w-3 per day (37% of eicosapentaenoic acid and 23% of docosahexaenoic acid) or 3g of mineral oil (placebo). Capsules were randomly assigned to individuals who were not taking medication or were already taking statins, separated into four groups: a) w-3; b) placebo; c) w-3 associated with statins; d) statins. Data analysis was conducted using the Difference in Differences statistical method with the addition of control variables: caloric density of food consumption, Body Mass Index (BMI), physical activity practice, age, sex, race, smoking, educational level and adherence to the treatment. The treatment costs were estimated based on the weighted average cost by the probabilities of the eventual intercurrences related to adverse effects and of success and failure by means of the decision tree method elapsed in 2 months of treatment. RESULTS: In all four groups, the majority were women, obese and with a very high-risk score for CVD. W-3 and placebo groups had higher educational level and income compared to those who were already taking statins. All control variables were statistically significant in at least one of the models except race. W-3 supplementation showed efficacy on HDLSMALL among those who consumed w-3 + statins with a reduction of 2,211 mg /dL and cost-effectiveness R$ 109.31 per mg/dL for 2 months of treatment. CONCLUSION: The treatment with 1.8g of fish oil isolated or associated with statins in primary intervention did not show significant effects on changes in lipid parameters except HDLSMALL of interventions associated with statins. Therefore it was not cost-effective in reducing cardiovascular risk factors. Due to the existence of controversies about its potential effects, it is suggested that clinical trials use more robust statistical methods to assess the net impact of supplementation

Lipid profile and statin use in critical care setting: implications for kidney outcome / Perfil lipídico e uso de estatina em terapia intensiva: implicações no desfecho renal

ABSTRACT Objective: To determine whether pre-hospital statin use is associated with lower renal replacement therapy requirement and/or death during intensive care unit stay. Methods: Prospective cohort analysis. We analyzed 670 patients consecutively admitted to the intensive care unit of an academic tertiary-care hospital. Patients with ages ranging from 18 to 80 years admitted to the intensive care unit within the last 48 hours were included in the study. Results: Mean age was 66±16.1 years old, mean body mass index 26.6±4/9kg/m2 and mean abdominal circumference was of 97±22cm. The statin group comprised 18.2% of patients and had lower renal replacement therapy requirement and/or mortality (OR: 0.41; 95%CI: 0.18-0.93; p=0.03). The statin group also had lower risk of developing sepsis during intensive care unit stay (OR: 0.42; 95%CI: 0.22-0.77; p=0.006) and had a reduction in hospital length-of-stay (14.7±17.5 days versus 22.3±48 days; p=0.006). Statin therapy was associated with a protective role in critical care setting independently of confounding variables, such as gender, age, C-reactive protein, need of mechanical ventilation, use of pressor agents and presence of diabetes and/or coronary disease. Conclusion: Statin therapy prior to hospital admission was associated with lower mortality, lower renal replacement therapy requirement and sepsis rates.

RESUMO Objetivo: Determinar se o uso pré-admissão hospitalar de estatina está associado com menor necessidade de diálise e/ou óbito durante internação em unidade de terapia intensiva. Métodos: Análise de coorte prospectiva. Foram incluídos consecutivamente 670 pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva de um hospital acadêmico de cuidados terciários. Os pacientes incluídos deveriam ter entre 18 e 80 anos e ter sido admitidos na unidade de terapia intensiva nas últimas 48 horas. Resultados: A média da idade dos pacientes foi de 66±16,1 anos. O índice de massa corporal foi de 26,6±4/9kg/m2 e a circunferência abdominal média foi de 97±22cm. O grupo que fez uso de estatina pré-admissão hospitalar (18,2% dos pacientes) necessitou menos de terapia de substituição renal e/ou evoluiu para óbito (OR: 0,41; IC95%: 0,18-0,93; p=0,03). O grupo que fez uso de estatina também apresentou menor risco de evoluir com sepse durante a internação na unidade de terapia intensiva (OR: 0,42; IC95%: 0,22-0,77; p=0,006) e teve menor duração da hospitalização (14,7±17,5 dias versus 22,3±48 dias; p=0,006). A terapia pré-admissão hospitalar com estatina foi associada a papel protetor no cenário da terapia intensiva independentemente de variáveis confundidoras, como sexo, idade, proteína C-reativa, necessidade de ventilação mecânica, uso de vasopressores e diagnóstico de diabetes e/ou coronariopatia. Conclusão: A terapia com estatina antes da admissão hospitalar foi associada a menor mortalidade, menor necessidade de terapia de substituição renal e taxa de ocorrência de sepse.

Statin Treatments And Dosages In Children With Familial Hypercholesterolemia: Meta-Analysis / Tratamentos e Dosagens de Estatinas em Crianças com Hipercolesterolemia Familiar: Uma Meta-Análise

Abstract Background: Children with familial hypercholesterolemia may develop early endothelial damage leading to a high risk for the development of cardiovascular disease (CVD). Statins have been shown to be effective in lowering LDL cholesterol levels and cardiovascular events in adults. The effect of statin treatment in the pediatric population is not clearly demonstrated. Objective: To systematically review the literature to evaluate the effects of different statins and dosages in total cholesterol levels in children and adolescents with familial hypercholesterolemia. We also aimed to evaluate statin safety in this group. Methods: PubMed, EMBASE, Bireme, Web of Science, Cochrane Library, SciELO and LILACS databases, were searched for articles published from inception until February 2016. Two independent reviewers performed the quality assessment of the included studies. We performed a meta-analysis with random effects and inverse variance, and subgroup analyses were performed. Results: Ten trials involving a total of 1543 patients met the inclusion criteria. Our study showed reductions in cholesterol levels according to the intensity of statin doses (high, intermediate and low): (-104.61 mg/dl, -67.60 mg/dl, -56.96 mg/dl) and in the low-density lipoprotein cholesterol level: [-105.03 mg/dl (95% CI -115.76, -94.30), I2 19.2%], [-67.85 mg/dl (95% CI -83.36, -52.35), I2 99.8%], [-58.97 mg/dl (95% CI -67.83, -50.11), I2 93.8%. The duration of statin therapy in the studies ranged from 8 to 104 weeks, precluding conclusions about long-term effects. Conclusion: Statin treatment is efficient in lowering lipids in children with FH. There is need of large, long-term and randomized controlled trials to establish the long-term safety of statins.

Resumo Fundamentos: Crianças com hipercolesterolemia familiar podem desenvolver dano endotelial precoce, aumentando o risco de desenvolver doenças cardiovasculares. As estatinas tiveram sua eficácia em diminuir níveis de colesterol LDL e eventos cardiovasculares em adultos comprovada. O efeito das estatinas na população pediátrica não está claramente demonstrado. Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura para avaliar os efeitos e a segurança de diferentes estatinas e suas dosagens nos níveis de colesterol total em crianças e adolescentes com hipercolesterolêmica familiar. Métodos: Artigos publicados desde o início até fevereiro de 2016 foram pesquisados nas bases PubMed, EMBASE, Bireme, Web of Science, Cochrane Library, SciELO e LILACS. Dois revisores independentes avaliaram a qualidade dos estudos incluídos. Realizamos meta-análise com efeitos aleatórios e variância inversa. Análises de subgrupos foram realizadas. Resultados: Dez ensaios envolvendo 1.543 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Em nosso estudo, as análises demostraram reduções nos níveis de colesterol, de acordo com a intensidade das doses de estatina (alta, intermediária e baixa): (-104,61 mg/dl, -67,60 mg/dl, -56,96 mg/dl) e no nível de lipoproteínas de baixa densidade: [-105,03 mg/dl (IC95% -115.76, -94.30), I2 19.2%], [-67.85 mg/dl (IC95% -83.36, -52.35), I2 99.8%], [-58.97 mg/dl (IC95% -67.83, -50.11), I2 93,8%. A duração da terapia com estatina variou de 8 a 104 semanas, impedindo conclusões sobre os efeitos a longo prazo. Conclusão: O tratamento com estatinas é eficiente na redução de lipídios em crianças com hipercolesterolemia familiar. É necessário realizar ensaios controlados randomizados de longo prazo para estabelecer a segurança do uso de estatinas a longo prazo.

Atorvastatin can prevent hepatic remote reperfusion injury / Atorvastatina é capaz de prevenir a lesão de reperfusão remota no fígado

ABSTRACT Background: Some studies have shown that statins have a promising effect on protection against reperfusion injury. Aim: To evaluate the ability of ischemic postconditioning, statins and both associated to prevent or minimize reperfusion injury in the liver of rats subjected to ischemia and reperfusion by abdominal aorta clamping. Method: Were used 41 Wistar rats, which were distributed into five groups: ischemia and reperfusion (I/R), ischemic postcondictioning (IPC), postconditioning + statin (IPC+S), statin (S) and Sham. It was performed a medium laparotomy, dissection and isolation of the infra-renal abdominal aorta; excepting Sham group, all the others were submitted to the aorta clamping for 70 min (ischemia) and posterior clamping removing (reperfusion, 70 min). In the IPC and IPC+S groups, postconditioning was performed between the ischemia and reperfusion phases by four cycles of reperfusion and ischemia lasting 30 s each. In IPC+S and S groups, preceding the surgical procedure, administration of 3.4 mg/day of atorvastatin was performed for seven days by gavage. The left hepatic lobe was removed for histological study and euthanasia was performed. Results: The mean hepatic injury was 3 in the I/R group, 1.5 in the IPC group, 1.2 in the IPC+S group, 1.2 in the S group, and 0 in the SHAM group. The I/R group had a higher degree of tissue injury compared to the others in the statistical analysis and there was no difference between the others (p<0.01). Conclusion: Ischemic postconditioning and atorvastatin were able to minimize hepatic reperfusion injury, either alone or in combination.

RESUMO Racional: Alguns estudos têm demonstrado que as estatinas apresentam efeito promissor contra a lesão de reperfusão. Objetivo: Avaliar a capacidade do pós-condicionamento, estatina e ambos associados em prevenir ou minimizar a lesão de reperfusão à distância no fígado em ratos submetidos à isquemia e reperfusão por clampeamento aórtico. Método: Foram utilizados 41 ratos Wistar distribuídos em cinco grupos: isquemia e reperfusão (I/R), pós-condicionamento isquêmico (PCI), pós-condicionamento + estatina (PCI+E), estatina (E) e SHAM. Os animais foram anestesiados, submetidos à laparotomia, dissecção e isolamento da aorta abdominal infrarrenal; exceto o grupo SHAM, todos os outros foram submetidos ao clampeamento aórtico por 70 min (isquemia) e posterior retirada do clampe (reperfusão). Nos grupos PCI e PCI+E o pós-condicionamento foi realizado entre as fases de isquemia e reperfusão por quatro ciclos de reperfusão e isquemia durando 30 s cada. Nos grupos PCI+E e E, previamente ao procedimento cirúrgico foi realizada a administração de 3,4 mg/dia de atorvastatina durante sete dias por gavagem. Resultados: A média de lesão hepática foi 3 no grupo I/R, 1,5 no grupo PCI, 1,2 no grupo PCI+E, 1,2 no grupo E e 0 no grupo SHAM. O grupo I/R teve maior grau de lesão tecidual (p<0,01). Conclusão: O pós-condicionamento isquêmico e atorvastatina foram capazes de minimizar a lesão hepática de reperfusão remota, isoladamente e em associação.

O que as revisões sistemáticas Cochrane dizem sobre o uso de estatinas / What the Cochrane systematic reviews say about the use of statins

Contexto: As estatinas exercem efeitos pleiotrópicos, como redução da inflamação, das taxas circulantes de proteína C reativa e do estresse oxidativo. Essas propriedades têm justificado estudos para avaliar os potenciais benefícios das estatinas em outras situações clínicas que não dislipidemia e doenças cardiovasculares. Objetivo: Mapear as evidências de revisões sistemáticas (RS) Cochrane sobre efetividade e segurança das estatinas para prevenção e tratamento de variadas situações clínicas. Métodos: Overview de RS Cochrane sobre os efeitos das estatinas. Resultados: Foram incluídas 26 RS, que forneceram evidências de qualidade muito baixa a alta de que as estatinas trazem ou provavelmente trazem benefícios para: doença arterial periférica de membro inferior, doença renal crônica não dialítica, esteatose e esteatohepatite não alcoólica, hipercolesterolemia familiar, prevenção primária de doenças cardiovasculares em indivíduos saudáveis, ou com situações específicas, redução do colesterol sérico e síndrome coronariana aguda. As evidências atuais mostraram que as estatinas não parecem trazer benefícios para demência, esclerose múltipla, pacientes em diálise, durante cirurgia com bypass cardíaco, prevenção de melanoma e síndrome dos ovários policísticos. Conclusão: Existem evidências sustentando ou prescrevendo o uso de estatina em várias situações clínicas não cardiovasculares. Porém, ainda faltam evidências sobre seu efeito em muitas outras situações, incluindo degeneração macular, estenose de valva aótica, hemorragia subaracnoide aneurismática, prevenção primária de tromboembolismo venoso, transplante renal e síndrome nefrótica.

Uso de estatinas e o risco de Diabetes Mellitus tipo 2: Revisão Baseada na Evidência / Statin Drug Use and the Risk of type 2 Diabetes Mellitus: Evidence-based Revision / Uso de estatinas y el riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2: Revisión basada en evidencias

Objetivo: Determinar se existe relação entre o uso de estatinas e a incidência de Diabetes Melittus tipo 2 (DM2). Métodos: Foram realizadas pesquisas nas bases de dados National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Lybrary, Trip database, PubMed e MedLine utilizando os termos MeSH "Diabetes Mellitus Type 2" e "Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors" (inibidores da HMG-CoA redutase). Foram incluídas revisões sistemáticas e meta-análises e ensaios clínicos aleatorizados e controlados que avaliassem a incidência de DM2 em utilizadores de estatinas, quando comparado com placebo. Resultados: Foram selecionados 10 artigos (1 meta-análise e 9 ensaios clínicos aleatorizados e controlados). A evidência sugere que o uso de estatinas está associado a um aumento da incidência de DM2, principalmente com doses elevadas, em relação ao placebo, na maioria dos estudos avaliados. Conclusão: O risco de incidência de DM2 deve ser considerado, especialmente quando da prescrição de estatinas a indivíduos com baixo risco cardiovascular (SOR A), embora os estudos selecionados apresentem algumas limitações (metodologia heterogênea, sendo a maioria observacional).

Objective: To investigate the relationship between statin administration and the incidence of Diabetes Mellitus type 2. Methods: A systematic review of the literature was conducted using the following databases National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Lybrary, Trip database, PubMed and MedLine using the MeSH terms "Diabetes Mellitus Type 2" and "Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors". Systematic reviews, meta-analyses and randomized controlled trials analyzing the incidence of type 2 diabetes in statin users compared with placebo were included. Results: We selected 10 articles (1 meta-analysis and 9 randomized controlled trials). Evidence suggests that the use of statins is associated with an increased incidence of type 2 diabetes compared to placebo in most studies, especially at high dosages. Conclusion: The risk of incidence of type 2 diabetes should be considered especially when prescribing statins to patients with low cardiovascular risk (SOR A), despite the fact that selected studies present some limitations (heterogeneous methodology, and mostly observational).

Objetivo: Determinar la relación entre el uso de estatinas y la incidencia de Diabetes Mellitus tipo 2. Métodos: Se realizaron encuestas en las bases de datos de National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Lybrary, Trip database, PubMed y MedLine utilizando los términos MeSH "diabetes mellitus type 2" y "Hidroximetilglutaril-CoA reductase Innibitors". Se incluyeron revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos controlados aleatorios para evaluar la incidencia de diabetes tipo 2 en los usuarios de estatinas en comparación con el placebo. Resultados: Se seleccionaron 10 artículos (1 meta-análisis y 9 ensayos controlados aleatorios). La evidencia sugiere que el uso de estatinas está asociado con un aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2, especialmente con dosis más altas, en comparación con el placebo en la mayoría de los estudios evaluados. Conclusión: El riesgo de incidencia de diabetes tipo 2 debe considerarse especialmente al prescribir estatinas a los pacientes con riesgo cardiovascular bajo (SOR A), aunque los estudios seleccionados presentan algunas limitaciones (metodología heterogénea, siendo la mayor parte de los estudios observacionales).

Avaliação do impacto das novas diretrizes no uso de estatinas / Assessing the impact of new guidelines on the use of statins

Fundamentos: A doença arterial coronariana é a principal causa de morte no Brasil e possui relação direta com a dislipidemia. Objetivo: Analisar o padrão do uso de estatinas antes e após a publicação das novas diretrizes de dislipidemia em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica prévia. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo. Foram avaliados, aleatoriamente, 515 pacientes consecutivos com doença aterosclerótica, atendidos no ambulatório do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, SC, Brasil , entre2011 e 2015. Destes, apenas 76,9% faziam uso de alguma estatina. Foram coletados dados de história clínica, fatores de risco para doença cardiovascular, dados laboratoriais referentes aos valores de colesterol (HDL-c e LDL-c) e triglicerídeos (TG), tratamento referente à escolha das estatinas e suas doses, antes e depois de outubro de 2013,data de publicação das novas diretrizes. Resultados: Após a publicação das novas diretrizes, 477 pacientes utilizavam estatinas, representando 92,6% da amostra avaliada (p=0,0001). Quanto à escolha da estatina, o uso de sinvastatina diminuiu para 69,2% (p=0,02),o de atorvastatina aumentou para 25,2% (p=0,003) e o de rosuvastatina foi 5,7% (p=ns). Antes da divulgação das novas diretrizes, as doses médias de sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina eram 33,6±9,4mg, 32,1±18,9mg,13,1±7,9mg, respectivamente. Após a publicação, essas doses médias aumentaram para: sinvastatina 36,7±7,9mg(p=0,0001) e atorvastatina 36,8±16,2mg (p=0,0001). Conclusões: As taxas de uso de estatinas na amostra estudada aumentaram após a publicação da nova Diretriz ACC/AHA e da V Diretriz brasileira de dislipidemia, no entanto atingiu um número limitado de pacientes, associado a doses abaixo do preconizado e metas numéricas inadequadas de colesterol, o que pode gerar implicações prognósticas desfavoráveis.

Background: Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death in Brazil and has a direct connection with dyslipidemia. Objective: To analyze the pattern of use of statins before and after the publication of the new guidelines on dyslipidemia in patients with a history of atherosclerotic cardiovascular disease. Methods: Cross-sectional retrospective study. In this study, 515 consecutive patients with atherosclerotic were randomly evaluatedat the outpatient facility of Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, SC, Brazil, between 2011 and 2015. Of these, only 76.9%were using statins. Data relating to clinical history, risk factors for cardiovascular disease, laboratory data for cholesterol levels (HDL-c and LDL-c) and triglycerides (TG) were collected, as well as treatment concerning the choice of statins and their doses before and after October 2013, when the new guidelines were published. Results: After the publication of the new guidelines, 477 patients used statins, representing 92.6% of the study sample (p=0.0001). As to the choice of statin, the use of simvastatin declined to 69.2% (p=0.02), atorvastatin increased to 25.2% (p=0.003) and rosuvastatin was 5.7% (p=ns). Before the release of the new guidelines, the average doses of simvastatin, atorvastatin and rosuvastatin were 33.6±9.4mg, 32.1±18.9mg, 13.1±7.9mg, respectively. After publication, these average doses increased to: simvastatin 36.7±7.9mg (p=0.0001) and atorvastatin 36.8±16.2mg (p=0.0001). Conclusions: The statin use rates in the study sample increased after the publication of the new ACC/AHA Guidelines and theV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia. However, they reached a limited number of patients, associated with doses below there commended and improper numerical targets of cholesterol, which can generate unfavorable prognostic implications.

Efeito do treinamento físico aeróbio e do uso de estatinas sobre o perfil lipídico de animais com dislipidemia / Effects of physical training and statins therapy in the lipidic profile of animals with dyslipidemia

O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do treinamento físico aeróbio (TFA) e a sua associação com estatinas no controle do perfil lipídico em modelo experimental animal com dislipidemia. Este estudo experimental utilizou ratos machos Wistar submetidos a ração comercial e sedentários (GRS), ração comercial e TFA (GRTAF), á dieta hipercolesterolêmica mantidos sedentários (GDHS) e submetidos ao TFA (GDHTFA), à dieta hipercolesterolêmica, sinvastatina, sedentários (GDHSiS) e submetidos ao TFA (GDHSiTFA), à dieta hipercolesterolêmica, fluvastatina, sedentários (GDHFS) e treinados (GDHFTFA).O TFA foi realizado em esteira rolante durante oito semanas. Foi realizado o teste t-teste de Student pareado, com nível de significância para p < 0,05. Notou-se redução significante no nível sérico CT associado ao TFA, exceto em GDHSiTFA, comparado aos sedentários. Observou-se redução nos níveis séricos de HDLc nos grupos GDHFTA (12,1±2,6mg/dL) e GDHS (15,2±2,9mg/dL), comparado aos demais. Houve aumento da fração não-HDLc em GDHSiTFA, GRS e GDHS (76,8±28,4; 71,4±19,9; 62,9±17,3mg/dL, respectivamente), comparado aos demais (GRTFA=52,8±18 mg/dL; GDHTFA=50,4±7,1 mg/dL; GDHSiS=45,4±15,3mg/dL; GDHFTFA-47,1±21mg/dL; GDHFS (52,3±14,8mg/dL). Notou-se, redução nos níveis séricos de triglicérides nos grupos GDHFTFA (53,3±33mg/dL) e GDHSiS (45,1±20,0) e GDHFS (79,3±23,3mg/dL), exceto em GDHSiTFA (89,6±30,4mg/dL), e GRS (108,2±20,6mg/dL). Conclui-se que o TFA associado à fluvastatina parece potencializar o tratamento da dislipidemia considerando a redução de CT se comparado à simvastatina; no entanto, alterações em HDLc foram resistentes mesmo com o uso de TFA e hipolipemiantes. A variação nos níveis de triglicérides e não-HDLc dificulta avaliar a associação entre TFA e hipolipemiantes, exigindo continuidade dos estudos, especialmente do protocolo de treinamento físico.(AU)

The objective of this study was to evaluate the effect of physical training (TFA) and its association with statins in the control of the lipidic profile in an experimental model for dislipidemic animals. To achieve that, male Wistar rats were submitted to commercial ration diet and sedentaries (GRS), commercial ration diet and TFA (GRTFA), hypercholesterolemic diet and sedentaries (GDHS), hypercholesterolemic diet and TFA (GDHTFA), hypercholesterolemic diet, simvastatin and sedentaries (GDHSiS), hypercholesterolemic diet, simvastatin and TFA (GDHSiTFA), hypercholesterolemic diet, fluvastatin and sedentaries (GDHFS) and hypercholesterolemic diet, fluvastatin and TFA (GDHFTFA). TFA was performed using treadmill during eight weeks. The paired t Student test was performed and the level of significance considered in the comparative statistics was p<0.05. Total cholesterol level (CT) in rats subjected to TFA was lower than in sedentary rats, except in GDHSiTFA. There was a reduction in HDLc level in GDHTFA (12.1±2.6mg/dL) and GDHS (15.2±2.9mg/dL), comparing to the other groups. Increased non-HDL fraction was observed in GDHSiTFA, GRS and GDHS (76.8±28.4; 71.4±19.9; 62.9±17.3mg/dL, respectively) when compared to the others (GRTFA=52.8±18 mg/dL; GDHTFA =50.4±7.1 mg/dL; GDHSiS=45.4±15.3mg/dL; GDHFTFA-47.1±21mg/dL; GDHFS (52.3±14.8mg/dL). There was an reduction in triglycerides levels in GDHFTFA (53.3±33mg/dL), GDHSiS (45.1±20.0) and GDHFS (79.3±23.3mg/dL), except in GDHSiTFA (89.6±30.4mg/dL) and GRS (108.2±20.6mg/dL). In conclusion, dyslipidemia treatment seems to be improved by TFA associated to fluvastatine, considering the reduction of CT, compared to simvastatin. However, HDLc changes are resistant even with TFA and lipid-lowering therapy. Changes in triglycerides levels and non-HDLc make it difficult to evaluate the association between TFA and lipid-lowering therapy. Further studies are necessary to elucidate this, especially the physical training protocol.(AU)

Impact of predictors upon the reduction of lipid parameters in family medicine practice / Impacto de preditores da redução dos parâmetros de lipídios na prática da medicina de família

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: To evaluate predictors of changes in lipid parameters consisting of LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), TC (total cholesterol) and non-HDL-C (non-high density lipoprotein cholesterol) among primary care patients. DESIGN AND SETTING: Retrospective study conducted on family medicine patients. METHODS: Demographic features and other clinically relevant information were abstracted from medical records. The primary outcome was the difference in LDL-C level from initial testing to the index test. Secondary outcomes were the changes in TC and non-HDL-C levels between two measurements. RESULTS: Three hundred and eleven participants were included in the final secondary analysis. Multiple linear regression revealed that male patients (β = 4.97, P = 0.040), diabetes (β = 9.75, P = 0.003) and higher LDL-C levels at baseline (β = 0.35, P < 0.001) were positively associated with LDL variance, whereas longer time period (β = -0.15, P = 0.045) and familial hypercholesterolemia history (β = -7.56, P = 0.033) were negatively associated. Male patients (β = 8.45, P = 0.002), DM (β = 9.26, P = 0.011), higher TC levels at baseline (β = 0.35, P < 0.001) and taking statins (β = 7.31, P = 0.023) were positively associated with TC variance, whilst longer time period (β = -0.183, P = 0.031) and familial hypercholesterolemia (β = -10.70, P = 0.008) were negatively associated. CONCLUSION: In the present study, patients who were male, on statin treatment, diagnosed with diabetes and had higher baseline lipid values were more likely associated with better lipid outcomes at future testing.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: Avaliar preditores de alterações nos parâmetros lipídicos que consistem em LDL-C (colesterol de lipoproteína de baixa densidade), TC (colesterol total) e não HDL-C (não colesterol de lipoproteína de alta densidade) entre os pacientes de cuidados primários. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo retrospectivo realizado em pacientes de medicina familiar. MÉTODOS: Aspectos demográficos e outras informações clinicamente relevantes foram extraídos dos prontuários médicos. O desfecho primário foi a diferença de nível de LDL-C entre os exames iniciais e o exame índice. Os desfechos secundários foram as mudanças dos níveis de TC e não HDL-C entre as duas medidas. RESULTADOS: Trezentos e onze participantes foram incluídos na análise secundária final. Regressão linear múltipla revelou que os pacientes do sexo masculino (β = 4,97, P = 0,040), diabetes (DM) (β = 9,75, P = 0,003) e níveis de LDL mais elevados no início do estudo (β = 0,35, P < 0,001) foram associados positivamente com variância LDL, enquanto longo período de tempo (β = -0,15, P = 0,045) e história hipercolesterolemia familiar (β = -7,56, P = 0,033) foram associados negativamente. Pacientes do sexo masculino (β = 8,45, P = 0,002), com DM (β = 9,26, P = 0,011), níveis elevados de CT na linha de base (β = 0,35, P < 0,001) e tomar estatinas (β = 7,31, P = 0,023) associaram-se positivamente com a variância TC, enquanto longo período de tempo (β = -0,183, P = 0,031), hipercolesterolemia familiar (β = -10,70, P = 0,008) foram associados negativamente. CONCLUSÕES: No presente estudo, os pacientes que eram do sexo masculino, em tratamento com estatinas, com diagnóstico de DM e que tinham valores lipídicos basais mais elevados foram mais provavelmente associados a melhores resultados de lipídios em testes futuros.